Orthodontie Invisible : Une Exploration des Solutions Esthétiques

 

Introduction

Dans une société où l’esthétique devient une priorité, souvent perçue comme une exigence, l’orthodontie doit répondre à deux attentes : des résultats optimaux et des moyens discrets. Les patients, notamment les adultes, recherchent des traitements à la fois efficaces et peu visibles. Les appareils amovibles traditionnels, comme les contentions de Hawley modifiées ou les aligneurs invisalign, ont tenté de répondre à ce besoin, mais leurs indications sont limitées et leur aspect esthétique insatisfaisant. Cette étude examine les techniques utilisant des brackets et fils esthétiques, d’abord vestibulaires, puis linguales, suivies des systèmes de gouttières. L’objectif est d’aider les praticiens à choisir une approche adaptée ou à trouver un compromis entre contraintes thérapeutiques, discrétion et confort du patient.

Les Brackets Esthétiques Vestibulaires

Les Brackets Céramiques

Historique

Introduits dans les années 1970, les brackets céramiques se sont répandus en France à partir de 1987, répondant à la demande croissante de solutions esthétiques en orthodontie.

Types de Céramiques

Fabriqués principalement à partir d’oxyde d’aluminium (alumine) ou, plus rarement, d’oxyde de zirconium (zircone), les brackets céramiques se déclinent en deux formes :

• Monocristalline : Composée d’un seul cristal, elle est totalement transparente, offrant une légère brillance, mais sa fabrication est complexe et coûteuse.
• Polycristalline : Obtenue par fusion de particules d’alumine, elle est moins chère, plus facile à produire, mais légèrement opaque en raison d’impuretés. Cette forme domine le marché grâce à son rapport qualité-prix optimal.

Propriétés des Brackets Céramiques

Les brackets céramiques se distinguent par leurs propriétés mécaniques, chimiques et optiques :

• Propriétés Mécaniques :
  • Dureté : L’oxyde d’alumine est neuf fois plus dur que l’émail dentaire, ce qui entraîne des abrasions de l’émail des dents antagonistes, même lors de contacts brefs. Contrairement aux brackets métalliques, qui causent peu d’usure, les céramiques peuvent endommager l’émail rapidement, parfois en un seul repas, selon des études. La forme de l’abrasion reflète la morphologie du bracket.
  • Fragilité : La céramique est très cassante, sans phase plastique, provoquant des fractures soudaines, souvent au niveau des ailettes. Les risques augmentent en cas d’éraflures, d’imperfections ou de tailles réduites. Initialement volumineux pour compenser cette fragilité, les brackets céramiques restent plus encombrants que leurs homologues métalliques, compliquant l’hygiène buccale.
  • Friction : La friction dans les brackets céramiques est plus élevée que dans les métalliques en raison de la rugosité des gorges. Elle dépend de l’angle entre l’arc et la gorge, de la largeur de l’arc, du type de ligature et de la présence de salive. Des avancées récentes, comme l’ajout de gorges métalliques, réduisent cette friction, bien qu’elle reste supérieure à celle des brackets métalliques.
• Propriétés Chimiques : Les céramiques sont inertes, biocompatibles, n’absorbent pas l’eau et ne provoquent pas d’allergies, bien que les colles utilisées nécessitent une attention particulière.
• Propriétés Optiques : Les monocristallines sont transparentes, les polycristallines translucides, proches de la couleur des dents. Cependant, la transparence peut amplifier les teintes des ligatures ou arcs sous-jacents, et les gorges métalliques donnent une apparence grisâtre. Les qualités optiques se dégradent avec le temps, avec une teinte gris-beige due à la plaque ou aux colorations alimentaires, nécessitant une hygiène rigoureuse.

Conséquences Cliniques de la Dureté

Pour limiter les abrasions de l’émail :

• Corriger les inversions d’occlusion transversales avant la pose des brackets céramiques.
• Utiliser les céramiques principalement au maxillaire supérieur, les dents mandibulaires étant moins visibles et pouvant recevoir des brackets métalliques.
• Placer des ligatures élastiques protectrices sur les brackets mandibulaires, bien que celles-ci s’usent rapidement et nécessitent un remplacement fréquent.
• Réaliser un collage plus gingival sur les incisives, canines ou prémolaires dans certaines malocclusions (par exemple, Classe II ou III d’Angle), avec une compensation verticale intégrée à l’arc pour maintenir une hauteur cohérente. Cette approche est limitée par la hauteur de la couronne clinique et peut compliquer l’hygiène.
• Ouvrir l’occlusion en cas de supraclusion incisive à l’aide de plans de morsure rétro-incisifs ou de cales de sur-occlusion pour réduire les contacts antagonistes.

Conséquences Cliniques de la Fragilité

Les fractures, fréquentes au niveau des ailettes, produisent des fragments tranchants pouvant être inhalés ou avalés. Les risques surviennent lors de la pose de ligatures métalliques, de l’activation des arcs, des forces occlusales ou masticatoires, de la dépose, ou lors de mouvements de torque excessifs. Des améliorations, comme des gorges métalliques, renforcent la résistance, mais des précautions restent nécessaires : éviter les ligatures métalliques dures, utiliser des arcs élastiques, manipuler avec soin pour éviter les rayures, et suivre des protocoles de dépose précis.

Conséquences Cliniques de la Friction

La friction élevée complique les mouvements orthodontiques, nécessitant des forces plus importantes qui peuvent entraîner des déplacements indésirables des dents d’ancrage. Elle peut prolonger la durée du traitement, notamment pour le recul canin (25-30% plus long). Bien que contraignante, la friction ne rend pas les céramiques inutilisables, mais exige une planification minutieuse, surtout pour les glissements importants. Les arcs en béta-titane génèrent plus de friction que ceux en acier ou nickel-titane, selon des études.

Collage des Brackets Céramiques

Le collage, direct ou indirect, suit des protocoles similaires aux brackets métalliques, privilégiant les résines photopolymérisables pour un positionnement précis et une stabilité des teintes. Des indicateurs colorés ou des jauges facilitent la pose. Deux types de rétention sont utilisés :

• Rétention Chimique : Utilisant du verre et du silane, elle offre une adhésion trop forte, risquant des fractures d’émail lors de la dépose, et est donc déconseillée.
• Rétention Mécanique : Basée sur des cannelures ou irrégularités, elle assure une adhésion comparable aux métalliques, facilitant la dépose au niveau de l’interface colle-bracket, réduisant les risques de dommages à l’émail tout en évitant les décollements intempestifs.

Dépose des Brackets Céramiques

La dépose est problématique, avec 10 à 35 % des brackets fracturés, même avec des protocoles optimisés. Les fragments restants nécessitent une fraise turbine pour être retirés, un processus long et minutieux. Des techniques comme l’électrothermie, le laser ou des agents chimiques sont utilisées pour minimiser les risques, mais elles ne suppriment pas totalement les complications.

Éléments Esthétiques Associés

• Arcs Esthétiques : Revêtus de téflon ou de résine, ils offrent une apparence discrète mais s’usent rapidement, perdant leur esthétique et augmentant la friction.
• Ligatures Métalliques Esthétiques : Moins visibles, elles restent moins discrètes que prévu et peuvent se décolorer.
• Ligatures et Chaînettes Élastomériques : Offrent une bonne esthétique initiale, mais se colorent rapidement et se dégradent sous l’effet des forces masticatoires.

Conclusion sur les Brackets Céramiques

Les brackets céramiques répondent à la demande esthétique en orthodontie, mais leurs inconvénients (dureté, fragilité, friction) exigent une maîtrise technique rigoureuse. Le praticien doit informer le patient des risques, adapter la mécanique du traitement et utiliser des stratégies pour minimiser les complications, comme le choix d’arcs adaptés ou des protocoles de collage/dépose spécifiques.

Les Brackets Plastiques

Historique

Apparus avant les céramiques dans les années 1970, les brackets plastiques ont été une première tentative de solution esthétique.

Matériaux

Fabriqués à partir de polycarbonates ou de polyuréthanes, ces matériaux sont moins coûteux mais présentent des limites significatives.

Propriétés

• Mécaniques :
  • Dureté : Faible, entraînant une usure rapide des brackets, surtout sous les forces masticatoires.
  • Friction : Intermédiaire entre les céramiques et les métalliques, mais augmente avec l’usure du matériau.
• Chimiques : Les plastiques absorbent l’eau, altérant leurs propriétés mécaniques et leur stabilité à long terme.
• Optiques : Initialement transparents ou translucides, ils se colorent rapidement sous l’effet des aliments, des boissons ou de la plaque, perdant leur attrait esthétique.

Collage et Dépose

Le collage est similaire à celui des brackets métalliques, mais avec une force d’adhésion moindre, réduisant les risques de dommages à l’émail. La dépose est plus simple, les brackets plastiques étant moins fragiles que les céramiques, ce qui limite les complications.

Nouvelles Expériences

Des prototypes récents, comme des brackets en polycarbonate avec des arcs en forme de « T », explorent de nouvelles perspectives esthétiques. Ces systèmes, encore expérimentaux, soulèvent des questions sur leur durabilité et leur efficacité à long terme, mais pourraient offrir une alternative viable à l’avenir.

Les Brackets Hybrides

Définition

Les brackets hybrides combinent plusieurs matériaux (plastique, céramique, métal) pour équilibrer les avantages et compenser les faiblesses des brackets céramiques et plastiques.

Types de Brackets Hybrides

• Plastique-Métal : Intègrent une gorge métallique pour réduire la friction tout en conservant une base plastique pour l’esthétique.
• Plastique-Grains de Céramique : Ajoutent des particules céramiques pour améliorer la résistance, mais restent limités en précision.
• Plastique-Fibre de Verre : Offrent une meilleure rigidité, mais leur esthétique est compromise par la visibilité des fibres.
• Céramique-Plastique : Combinent la dureté de la céramique avec la flexibilité du plastique, mais restent fragiles.
• Céramique-Gorge Métallique : Réduisent la friction tout en maintenant l’esthétique de la céramique, bien que la gorge métallique puisse altérer l’apparence.
• À Trois Composants : Mélangent plusieurs matériaux pour optimiser les propriétés, mais leur complexité limite leur adoption.

Conclusion sur les Brackets Hybrides

Les brackets hybrides tentent de pallier les défauts des céramiques (fragilité, friction) et des plastiques (usure, décoloration), mais leurs performances mécaniques restent souvent inférieures à celles des brackets métalliques. Ils représentent un compromis intéressant, mais leur utilisation dépend des besoins spécifiques du traitement et des attentes esthétiques du patient.

Conclusion Générale (sur les Brackets Esthétiques Vestibulaires)

Les brackets esthétiques vestibulaires, qu’ils soient céramiques, plastiques ou hybrides, répondent à la demande croissante de discrétion en orthodontie. Les céramiques offrent une esthétique supérieure mais posent des défis en termes de dureté, fragilité et friction, nécessitant des adaptations cliniques. Les plastiques, plus abordables, souffrent d’une usure rapide et d’une décoloration. Les hybrides cherchent un équilibre, mais leur complexité limite leur adoption. Le praticien doit peser ces avantages et inconvénients, informer le patient des contraintes et adapter les techniques pour optimiser les résultats tout en répondant aux attentes esthétiques.